Ficha de Registro - Atención Plena UV


IMPORTANTE:

  • Favor de contestar TODAS las preguntas marcadas con *
  • Utilizar buena ortografía, inluyendo los acentos y el uso correcto de mayúsculas y minúsculas

¡Gracias!


Declarativa de privacidad:

Los datos personales recolectados por medio de este cuestionario son para uso exclusivo por parte del docente/investigador y no serán divulgados a terceros de ninguna manera que pueda revelar tu identidad, salvo en los siguientes casos:

  • Cuando se envíe el reporte de calificaciones y carga de creditos a la instancia correspondiente dentro de la Universidad Veracruzana, éste incluirá tu nombre, apellido y número de matrícula si eres estudiante (o número de personal para los académicos).
  • Si llegases a tener alguna emergencia de salud durante tu participación en el curso, los datos relevantes podrían ser compartidos con el personal médico tratante.
  • Una vez iniciado el curso, se creará un grupo Whatsapp para facilitar la comunicación entre el instructor y los alumnos, a través del cual tu nombre, apellidos y número celular serán visibles a los demás estudiantes. (En caso de requerir alguna excepción, la podrás solicitar directamente al docente/investigador.) 

Fecha de inicio del curso (aaaa-mm-dd)
Apellido(s)
Nombre(s)
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (aaaa-mm-dd)
Edad

Soy
Estudiante
Académico
Público en general
¿Por qué medio te enteraste del curso? (seleccionar...)
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
No
¿Alguna vez has sido diagnosticado/a con un trastorno psiquiátrico?
No
¿Tienes alguna condición física que suele exacerbarse cuando experimentas emociones fuertes?
No
Teléfono celular (a 10 dígitos, sin espacios ni guiones)
Teléfono de casa (a 10 dígitos, sin espacios ni guiones)
Teléfono de trabajo (a 10 dígitos, sin espacios ni guiones)
Correo electrónico
Facebook
Domicilio
Contacto de emergencia (nombre, teléfono, relación)
¿Por qué motivo(s) te interesa tomar este curso?
(elige al menos UNA y no más de TRES razones principales; si tu motivo no aparece en la lista, agrégalo bajo la opción "Otro")
A menudo mis emociones me afectan demasiado; quiero aprender a manejarlas mejor.
Vivo con mucho estrés, quiero aprender a controlarlo.
Necesito los créditos (o las horas de formación profesional) que este curso otorga.
Busco una mayor integración de mente/cuerpo/espíritu.
Soy bastante distraído/a o disperso/a, necesito mejorar mi control de atención.
A menudo sufro de la ansiedad, nervios y/o tensión; quiero aprender a relajarme y estar más tranquilo/a.
Quiero conocerme mejor y tener mayor consciencia de lo que siento y necesito.
A menudo tengo la mente llena de preocupaciones, quiero aprender a ponerla en silencio y en paz.
He intentado meditar antes y no me funcionó del todo; quiero aclarar mis dudas y tener más guía.
A menudo me afecta el pánico escénico; quiero aprender a controlarlo.
Entré por curiosidad, para ver cómo es esto de la meditación.
Quiero mejorar mis habilidades de comunicación -- aprender a escuchar y/o a expresarme mejor.
Busco saber más sobre el funcionamiento emocional y espiritual del ser humano en forma general.
Suelo ser explosivo/a; necesito aprender a controlar mi enojo.
Me interesa conocer las aplicaciones de la práctica de meditación en el área de salud mental.
Quiero mejorar mis relaciones.
Tuve una experiencia de vida reciente que me desencadenó una crisis emocional y todavía no me recupero del todo; necesito sanarme mental y emocionalmente.
Quiero mejorar mi rendimiento escolar/laboral.
Tengo problemas de salud física a causa del estrés y de las emociones negativas; necesito sanar mi cuerpo.
Quiero experimentar estados elevados o sublimes de consciencia y/o acercarme a lo divino.
Otro motivo (especificar)
Localidad donde te encuentras ahora
Fecha de hoy (aaaa-mm-dd)